Hospital do Servidor Público Municipal
Serviço de Arquivo Médico (SAME)
Emissão de declarações para:
• Aposentadoria;
• Cópia de prontuário;
• Curatela;
• Isenções (Atende+, Cartão DeFis-DSV, IPREM, IPVA, IRPF, rodízio, TEG, etc);
• Previdenciárias;
• Processos judiciais e trabalhistas;
• Readaptação funcional;
• Securitárias;
• Transporte coletivo.
Protocolo de solicitação de retirada
*As solicitações devem ser feitas preferencialmente de forma presencial ou através de e-mail pessoal do paciente (requerente) ou de e-mail do representante legal previamente instituído.
*A retirada de documentos deverá ser feita unicamente de forma presencial, com os documentos originais necessários descritos abaixo nos devidos casos:
| Quem pode solicitar / retirar | Documentos |
|---|---|
| Próprio paciente | RG + cartão do HSPM |
| Representante Legal (cônjuge) | RG do paciente + cartão do HSPM + RG do representante + certidão de casamento + autorização do paciente com firma reconhecida |
|
Representante Legal (familiar) |
RG do paciente + cartão do HSPM + RG do representante + curatela ou procuração |
|
Representante Legal (advogado) |
RG do paciente + cartão do HSPM + carteira da OAB + procuração ou ordem judicial |
| Óbito | RG do paciente + cartão do HSPM + RG do requerente + certidão de óbito + documentação comprobatória de vínculo familiar até a quarta ordem legítima de sucessão |
Informações com base na cartilha de Boas Práticas de Proteção de Dados e Privacidade
Exemplo de AUTORIZAÇÃO:
Eu_________________, CPF: ______________________________________________, autorizo o(a) Sr.(a)_____________________, CPF:_________________________, a retirar:___________________________________(Relatório Médico/Cópia de prontuário), solicitado junto ao Serviço de Arquivo Médico (SAME) do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM).
Data:__/__/____ _____________________________________________
Assinatura
Espaço reservado para selo de autenticidade
de firma reconhecida.
IMPORTANTE: Não fornecemos atestados médicos / relatórios médicos para fins de licença médica.
Localização: acesso pelo saguão do 3º andar - prédio externo
Atendimento: de segunda a sexta-feira
Horário: das 8h às 15h
Telefone: 3397-7741 e 3397-7742
E-mail: solicitasame@hspm.sp.gov.br
HAND TALK
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